Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung: Komorbidität

Wer sich mit psychischen Erkrankungen und Störungen beschäftigt, begegnet recht bald auch dem Phänomen der Komorbidität. Dies ist der Fachbegriff für das Auftreten von mehr als einer psychischen Störung gleichzeitig. Man kann auch von Mehrfachdiagnosen sprechen.

In der Psychopathologie sind Komorbiditäten keine Ausnahme. Bei Patienten in psychiatrischen Kliniken treten sie so häufig auf, dass sie fast schon die Regel sind. Untersuchungen zeigen, dass bestimmte Erkrankungen und Störungen besonders häufig gemeinsam auftreten.

Typische Kombinationen mit Erkrankungen und Störungen bei ÄVPS

Depressionen – Depressive Erkrankungen

In zahlreichen empirischen Studien wurde belegt, dass eine komorbide Depression auffallend häufig mit einer ÄVPS in Verbindung steht. Tatsächlich scheint dieser Zusammenhang so stark zu sein, dass einige Experten bereits der Frage nachgehen, ob eine ÄVPS überhaupt nur in Zusammenhang mit einer depressiven Erkrankung auftritt. Dies würde bedeuten, dass die ÄVPS nur während depressiven Episoden vorkommt. Wird die Depression erfolgreich behandelt, tritt auch die ÄVPS soweit in den Hintergrund, dass die Diagnose nicht mehr zutrifft.

Ein weiterer interessanter Fakt zu der Verbindung zwischen Depressionen und ÄVPS stammt aus Studien an depressiven Patienten allgemein: 45% der untersuchten Patienten mit einer depressiven Erkrankung leiden an sozialen Ängsten die ausschliesslich während der Depression auftreten.

Soziale Phobie (SP)

Die Soziale Phobie und ihre Überschneidung mit der Diagnose „Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung“ sorgt unter Fachpersonen wie Betroffenen für hitzige Diskussionen. Die aktuellen Definitionen der beiden Störungen in den offiziellen Diagnosehandbüchern ICD und DSM gehen auf die Arbeit von Theodore Millon in den 80er- und 90er-Jahren zurück.

Die Einführung der Ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung als eigenständige Diagnose verdanken wir Millon und seiner Lerntheorie. Millon stellte sich gegen die frühere Annahme, die besagte, dass die ÄVPS nichts anderes als eine besonders schwere soziale Phobie sei. Er beobachtete ein deutliches Unterscheidungskriterium: Bei einer ÄVPS betreffen Zurückweisung und Ablehnung die gesamte Person und nicht nur, wie für die soziale Phobie typisch, das Verhalten einer Person in einer bestimmten sozialen Situation.

Soziale Phobiker befürchten Versagen in Hinblick auf ihre soziale Performance, ÄVPS fürchten soziale Beziehungen an sich bzw. ihre Zurückweisung in ihnen. (Theodore Millon)

Aber wie hoch ist nun die Komorbidität der beiden Diagnosen tatsächlich? Eine Metastudie die 13 Einzelstudien über die Komorbidität von ÄVPS und Sozialer Phobie verglich, kam zu folgendem Ergebnis: Die durchschnittliche Komorbidität liegt bei 56%. Die Bandbreite in den 13 Einzelstudien liegt jedoch zwischen 22-89%.

Die Diskussion ob es sich nun um die gleiche Störung anderer Ausprägung handelt oder um zwei einzelne und unterschiedliche Erkrankungen, dürfte also auch in Zukunft hitzig und spannend bleiben.

Generalisierte Angststörung (GAS)

Betroffene einer generalisierten Angststörung erleben frei flottierende Ängste, die sich nicht auf Umgebungsumstände beschränkt (wie dies zum Beispiel bei der sozialen Phobie der Fall ist). Die Angst wird zum ständigen Begleiter und verliert ihre Zweck- und Verhältnismässigkeit.

Es gibt eine Metastudie von Thomas Widiger, in der er drei Einzelstudien¹⁾ zur Überlappung von ÄVPS und generalisierter Angststörung untersucht. Er stelle fest, dass es Fälle gibt von GAS ohne ÄVPS. Umgekehrt fand er jedoch nur sehr wenige Fälle von Betroffenen einer ÄVPS ohne gleichzeitige GAS. Die Komorbidität der beiden scheint also unter ÄVPS-Betroffenen auffällig hoch zu sein.

¹⁾ Diese Studien haben die DSM-III-R Kriterien verwendet (2021: DSM-5)

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

Einer PTBS gehen nach Definition ein oder mehrere belastende Ereignisse von aussergewöhnlichem Umfang oder katastrophalen Ausmass voran. Wer dabei sofort an Kriegstrauma und Ersthelfer bei Katastrophen denkt, liegt richtig. Es darf jedoch nicht übersehen werden, dass Gewalterfahrungen im familiären Kontext oder in Beziehungen ebenfalls oft zu einer PTBS führen. Dabei ist es nicht relevant, ob die Betroffenen körperliche, sexuelle oder emotionale Gewalt erfahren haben.

Besonders Gewalterfahrungen in der Kindheit gelten als Ursache für Persönlichkeitsstörungen allgemein. Wiederholte traumatische Erlebnisse im Erwachsenenalter führen oft zu einer chronifizierten Form der PTBS. Es überrascht daher wenig, dass diese Nebendiagnose auch bei ÄVPS-Betroffenen häufig anzutreffen ist.

Andere Persönlichkeitsstörungen

Prinzipiell kann eine ÄVPS mit jeder anderen Persönlichkeitsstörung gemeinsam vorkommen. Deutliche Überlappungen oder Gemeinsamkeiten im Störungsbild sind vorallem zwischen der schizoiden und der ängstlich-vermeidenden festzustellen:

Schizoide Persönlichkeitsstörung (SPS)

Die schizoide Persönlichkeitsstörung wirkt in vielerlei Hinsicht wie eine „resignierte ÄVPS“. Bei allen Gemeinsamkeiten unterscheiden sich die beiden Störungen in einem zentralen Punkt: Anders als Menschen mit ÄVPS haben SPS keinen Wunsch nach sozialen Kontakten und Bindungen. Ob sie dieses Bedürfnis tatsächlich nicht haben oder nur gelernt haben, es zu verdrängen, lässt sich natürlich nur schwer untersuchen oder gar beweisen.

Tatsache bleibt, dass die beiden Persönlichkeitsstörungen viele Überlappungen haben. Dass die Komorbidität trotzdem nicht heraussticht, erklärt sich am naheliegendsten mit dem einfachen Unterscheidungskriterium des Kontaktwunsches, das es leicht macht, entweder die eine oder die andere Diagnose zu stellen.

Übrigens findet sich die SPS auch in einem anderen der drei DSM-Cluster. Diese teilen die Persönlichkeitsstörungen in drei Gruppen: Cluster A bezeichnet dabei Persönlichkeitsstörungen mit „sonderbaren und exzentrischen Verhaltensweisen“ zu der auch die schizoide gehört. Cluster C beinhaltet Persönlichkeitsstörungen mit „ängstlichem und vermeidendem Verhalten“, zu denen die ÄVPS natürlich gehört.

Dependente Persönlichkeitsstörung (DPS)

Im Cluster C findet sich neben der ÄVPS die dependente oder abhängige Persönlichkeitsstörung. Diese besitzt von allen die höchste Komorbidität mit ÄVPS.

Zentral für DPS ist ein allgegenwärtiges und übermässiges Bedürfnis, dass sich jemand um sie kümmert. Dazu gehört Angst vor Trennung von ihrer nächsten Bezugsperson (teils auch mehr als eine). DPS neigen daher dazu, es den Personen von denen sie abhängig sind, „möglichst immer recht zu machen“. DPS-Betroffene nehmen sich selber stark als Menschen wahr, die ohne die Hilfe anderer nicht angemessen funktionieren können.

Suchterkrankungen

Auch gleichzeitige Suchterkrankungen sind bei allen Persönlichkeitsstörungen häufig. Die ängstlich-vermeidende bildet auch hier keine Ausnahme.

Konsequenzen von Komorbidität und Nebendiagnosen

Man kann die Frage stellen, ob exakte Diagnosen überhaupt irgendwelche Vorteile bringen. Spielt es denn wirklich eine Rolle, ob jemand einfach eine ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung hat oder ob er gleichzeitig auch die Kriterien für andere psychische Erkrankungen erfüllt? Schliesslich geht es ja um Menschen, die immer einzigartig sind. Keine Psyche und keine Persönlichkeit gibt es zweimal.

Trotzdem sind Diagnosen wichtig. In erster Linie natürlich für die Therapeutinnen, die die Erkrankungen behandeln. Nur das exakte Erfassen und Erkennen aller vorhandenen Störungsbilder gewährleistet, dass das richtige Behandlungskonzept gewählt werden kann. Therapie ohne Konzept ist Life Coaching, welches vollkommen in Ordnung, wohltuend und nützlich ist, aber nicht dazu gemacht, psychische Erkrankungen und Störungen zu behandeln.

Auch für uns als Betroffene kann es wichtig und hilfreich sein, sich auch mit seinen Nebendiagnosen zu beschäftigen. Wissen ist eine wahre Wunderwaffe gegen Angst und je mehr wir wissen, desto mehr können wir uns verstehen und – wer weiss? – uns selbst am Ende sogar mögen.